踝关节骨折(三)稳定性

304骨创伤 2018-02-28 03:14:34



踝关节好,才跳得高


踝关节稳定性-形态学基础

踝关节由胫腓骨远端和距骨构成,稳定性则由连接这些骨性结构的韧带,包括外侧和内侧副韧带,下胫腓韧带和骨间膜,以及活动此关节的肌肉,如腓骨肌和胫后肌及跟腱等来维持。



踝关节骨性结构



踝关节内外侧韧带结构


踝穴则是由胫骨下关节面、内踝关节面、外踝关节面构成,并由下胫腓韧带连接。踝穴呈前宽后窄的特点,与距骨体的前宽后窄的形态相一致;胫骨远端、外踝和内踝分别与距骨形成三个方向不同的关节。


踝关节结构类似“卯榫”

(结构稳定性)


背面观距骨前宽后窄踝背伸时

距骨最宽部分进入踝穴

(动态稳定性)


胫腓骨远端主要关节面

(灵活稳定性)



踝穴关节面


胫骨远端关节面的中央有一前后方向隆起的嵴,与距骨滑车面的凹槽一致;腓骨下端微向外弯曲,形成平均约13°(10~15°)的腓骨角;外踝比内踝长及偏后约1cm;下胫腓联合可随踝关节运动而发生相应的活动;关节囊的前外侧部形成解剖上的薄弱区。以上的解剖特点形态上的特点,构成了踝关节稳定性的形态学基础。



踝关节形态解剖(前面)

(进化稳定性)


踝关节稳定性-主要结构?

早在1953年Neer指出踝穴稳定可看做是:由内、外、后踝、内外侧韧带及下胫腓韧带组成一个完整的环(stable ring),由于外力作用引起距骨异常活动、使环遭到破坏,胫距关节对应关系改变,当环在一处破坏时距骨只发生倾斜,而不发生脱位,认为是稳定性的,如果环在两处以上破坏距骨可发生脱位,则是不稳定型损伤。并认为三角韧带深层与内踝的完整、腓骨远端与胫骨远端有效连接是踝关节稳定的关键。值得注意的是:横断面两处以上损伤也会导致不稳定-旋转不稳定。



Neer踝关节稳定环-冠状面

稳定环三个重要部分:外踝部分、下胫腓联合部分与内踝部分

Neer CS: Injuries of the ankle joint: Evaluation. Conn State Med J 17:580, 1953.



踝关节不同部位损伤

对关节稳定性的影响


踝关节骨折重点分析哪些部位损伤


关注横断面两处以上损伤

(导致横断面踝穴不稳)


这些类型损伤导致踝穴不稳

腓骨旋转不稳)


1977年Yablon也提出:外踝是治疗踝关节骨折中的关键因素,认为三角韧带切断后踝关节仍稳定。踝关节骨折固定后,外踝位置不良踝关节将不稳定,认为外踝骨折必须解剖复位,固定可靠,才能保持关节稳定。在外踝骨折伴胫腓骨前韧带断裂时踝关节不稳定明显,可引起距骨移位、倾斜。由于距骨移位、倾斜,使距骨远端接触面减少,每单位负重面积所受压力增加(压强增大-应力集中)。



Yablon强调外踝稳定踝关节重要性

Yablon IG, Heller FG, Shouse L.The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle.J Bone Joint Surg Am. 1977 Mar;59(2):169-73.



踝关节不稳定后果

下胫腓韧带完全断裂而内侧结构完整可导致下胫腓间隙平均增加约0.24mm,并没有明显改变胫距接触面积和压力峰值,但随着下胫腓的切断、三角韧带的张力增加,再切断三角韧带后出现平均约0.73mm 的下胫腓分离,胫距关节接触面积减少39%,峰值压力增加42%。Ramsey和Hamilton 1976年发表的论着最为经典。



Ramsey经典距骨压力测试(全文)

Ramsey PL, Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg Am. 1976 Apr;58(3):356-7.


Ramsey经典距骨压力测试1


Ramsey经典距骨压力测试2



距骨关节面负重区比较

左图:浅蓝显示正常距骨负重面,外侧大于内侧;右图:距骨向外侧移位后,距骨负重面积减少,负重主要集中在内侧


静息状态下身体重量8090%经胫骨传递至距骨关节面,小腿肌肉收缩+身体重量,距骨关节面承受约3倍左右身体重量,而在跑步状态下距骨关节面承受约7倍身体重量。当踝关节骨折复位不良时,可导致距骨关节面负重不均,出现应力集中,最终软骨蜕变,出现骨性关节炎。



核磁T2-mapping预测软骨蜕变

T2-mapping成像可以通过测定T2弛豫时间以发现没有明显发生形态学改变、关节软骨早期损伤的组织成分的变化,从而为早期诊断提供重要参考依据并指导临床进行早期治疗、干预,以防止软骨发生不可逆性改变。



冠状面核磁T2-mapping成像

显示距骨软骨蜕变


踝骨折后—距骨移位判定?


维持距骨位置三角韧带作用大



三角韧带深层断裂或内踝骨折

距骨伴随腓骨骨折向外移位



踝关节骨折后判定距骨是否移位?

重点是踝穴位内踝与腓骨间隙

而不是腓骨的对位和对线关系


踝关节基本X线测量1


踝穴位X线片基本测量



前后位(正位)X线片基本测量



踝关节基本X线测量2


踝穴位腓骨短缩(外踝近端移位)

1.关节间隙(正常≤4mm);2.腓骨远端刺突指向胫骨远端关节面(连续的shenton线);3.小球征


判定腓骨短缩经典文献


最早提出小球征”是瑞士着名医生Bernhard Georg Weber,1985年Weber在Clin Orthop Relat Res杂志上发表。



Bernhard Georg Weber?(Hardy)

(瑞士 19272002)



Weber?着名的“小球征”

Weber BG, Simpson LA.Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula.Clin Orthop Relat Res. 1985 Oct;(199):61-7.


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